Allegato A) istanza di partecipazione Corsista Alunno/a
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. Silvio Canevari
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI CORSISTI ALUNNI
•	"Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico “Per la realizzazione di percorsi formativi volti a favorire l'inclusione degli alunni e alunne, delle studentesse e degli studenti proveniente dall'Ucraina nel nuovo contesto scolastico e sociale...”. Asse I – Istruzione – Fondo Sociale Europeo (FSE). Obiettivo specifico 10.1. – Riduzione del fallimento formativo precoce e della dispersione scolastica e formativa. Azione 10.1.1".
Autorizzazione prot. AOOGABMI-65546 – Codice “10.1.1A-FSEPON-LA-2023-25” – Titolo Insieme in allegria.
Dati del Genitore che chiede l’iscrizione del/della figlio/a
Il/La sottoscritto/la |________________________________| |___________________________|
Nato il |______________| a |___________________________________________| Prov. |____|
Padre Madre dell’alunno/a di cui sotto, chiede l’iscrizione al corso riportato di seguito del(la) proprio(a) figlio(a)
Dati dell’alunno
Cognome |____________________________________| Nome |_________________________|
Classe |_______| Sez. |_______| Indirizzo |__________________________________________|
Il sottoscritto chiede l’iscrizione del/della proprio/a figlio/a nel/nei seguente/i Modulo/i:
 MODULO Stiamo insieme giocando

Firma del/i genitore/i ovvero esercente/i la responsabilità genitoriale 
Data _____________				Firma 1 ____________________________
						Firma 2 ____________________________
Ovvero:
Il sottoscritto, in qualità di genitore, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver rilasciato la presente autorizzazione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.					Firma	____________________________

								

SCHEDA ANAGRAFICA CORSISTA STUDENTE 
SEZIONE 1 – DATI ANAGRAFICI

Codice Fiscale 		

Nome 		

Cognome  		

Telefono 		

Cellulare		

E-mail  		

SEZIONE 2 – SCUOLA DI APPARTENENZA ED EVENTUALI ANNI RIPETUTI

Scuola di appartenenza		
Classe frequentata	
□ 1      □ 2     □ 3     □ 4      □ 5 

Anni ripetuti scuola primaria	
□ nessuno □ 1 anno   □ 2 anni   □ 3 anni  □ 4 anni   □ 5 anni
	
Anni ripetuti scuola secondaria di primo grado	
□ nessuno □ 1 anno   □ 2 anni   □ 3 anni  □ 4 anni   □ 5 anni

SEZIONE 2 – GENITORI
Il questa sezione indicare, se disponibile, il titolo di studio e la condizione occupazione della madre e del padre 
TITOLO DI STUDIO MADRE	TITOLO DI STUDIO  PADRE	
□ Nessuno titolo di studio 
□ Licenza di scuola elementare (o valutazione finale equivalente) 
□ Licenza di scuola media 
□ Compimento inferiore/medio di Conservatorio musicale o di Accademia Nazionale di Danza (2-3 anni)
□ Diploma di istituto professionale 2-3 anni 
□ Diploma di istituto professionale 4-5 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 2-3 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 4-5 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 2-3 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 4-5 anni 
□ Diploma di istituto tecnico
□ Diploma di istituto magistrale
□ Diploma di liceo (classico, scientifico, ecc.)
□ Diploma di Accademia di Belle Arti, Danza, Arte Drammatica, ISIA, ecc. 
Conservatorio (vecchio ordinamento)
□  Diploma universitario (2-3 anni) del vecchio ordinamento (incluse le scuole dirette a fini speciali o parauniversitarie)
□  Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di I livello
□  Laurea triennale (di I livello) del nuovo ordinamento
□ Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di II livello
□ Laurea (4-6 anni) del vecchio ordinamento, laurea specialistica o magistrale a ciclo unico 
del nuovo ordinamento, laurea biennale specialistica  (di II livello) del nuovo ordinamento

□ NON DICHIARABILE	□ Nessuno titolo di studio 
□ Licenza di scuola elementare (o valutazione finale equivalente) 
□ Licenza di scuola media 
□ Compimento inferiore/medio di Conservatorio musicale o di Accademia Nazionale di Danza (2-3 anni)
□ Diploma di istituto professionale 2-3 anni 
□ Diploma di istituto professionale 4-5 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 2-3 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 4-5 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 2-3 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 4-5 anni 
□ Diploma di istituto tecnico
□ Diploma di istituto magistrale
□ Diploma di liceo (classico, scientifico, ecc.)
□ Diploma di Accademia di Belle Arti, Danza, Arte Drammatica, ISIA, ecc. 
Conservatorio (vecchio ordinamento)
□  Diploma universitario (2-3 anni) del vecchio ordinamento (incluse le scuole dirette a fini speciali o parauniversitarie)
□  Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di I livello
□  Laurea triennale (di I livello) del nuovo ordinamento
□ Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di II livello
□ Laurea (4-6 anni) del vecchio ordinamento, laurea specialistica o magistrale a ciclo unico 
del nuovo ordinamento, laurea biennale specialistica  (di II livello) del nuovo ordinamento

□ NON DICHIARABILE 

	
Con riferimento alla risposta fornita alla domanda precedente, SPECIFICARE qui di seguito  il titolo di studio conseguito dalla MADRE (………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)	Con riferimento alla risposta fornita alla domanda precedente, SPECIFICARE qui di seguito  il titolo di studio conseguito dal PADRE 
(………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………….……)	

CONDIZIONE OCCUPAZIONALE MADRE	CONDIZIONE OCCUPAZIONALE 
PADRE	
□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto
□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato
□  Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto
□ Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato
□ Lavoratore autonomo
□ Imprenditore/libero professionista
□  In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 12-23 mesi
□  In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 12-23 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi
□  In mobilità
□  In cassa integrazione
□  Pensionato/a
□  Casalingo/a
□  Studente
□  Disoccupato/a
□ NON RILEVABILE  	□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto
□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato
□  Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto
□ Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato
□ Lavoratore autonomo
□ Imprenditore/libero professionista
□  In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 12-23mesi
□  In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 12-23 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi
□  In mobilità
□  In cassa integrazione
□  Pensionato/a
□  Casalingo/a
□  Studente
□  Disoccupato/a
□ NON RILEVABILE  	

SEZIONE 3 – INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE
Il tuo nucleo familiare da quanti adulti è composto? 
	□ Un solo adulto 
□ Più di un adulto (rispondere alla domanda successiva)

Se il nucleo familiare è composto da più di un adulto, indicare se è  presente almeno un adulto che lavora 	□ Sì, è presente almeno un adulto che lavora
□ Nel nucleo familiare nessun adulto lavora	

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. Silvio Canevari

PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020
PON/FSE codice “10.1.1A-FSEPON-LA-2023-25” – Titolo Insieme in allegria

INFORMATIVA EX ARTICOLO 13 D.LGS 196 DEL 2003 E REGOLAMENTO UE 2016/679 ACQUISIZIONE CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
L’Istituto Nazionale di Documentazione, Innovazione e Ricerca Educativa (INDIRE) è ente di ricerca di diritto pubblico e come tale, fin dalla sua istituzione, accompagna l’evoluzione del sistema scolastico italiano, investendo in formazione e innovazione e sostenendo i processi di miglioramento della scuola.
Nell’ambito della programmazione dei Fondi Strutturali Europei 2014/2020 è stato attivato il progetto “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020” la cui gestione è stata affidata dal MIUR ad INDIRE con atto di affidamento del 29/12/2015 prot. n. AOODGEFID/30878. 
In particolare, INDIRE è chiamato a sviluppare e gestire la piattaforma on line GPU per la gestione delle azioni del sopra richiamato “PON per la scuola 2014/2020”, a progettare e redigere rapporti, monitoraggio e indagini di ricerca, a supportare i beneficiari e i destinatari nella partecipazione al Progetto.
La suddetta piattaforma gestionale raccoglie tutti i dati di studenti, personale scolastico, esperti e adulti che, a vario titolo, partecipano alle attività del Progetto PON/FSE codice “10.1.1A-FSEPON-LA-2023-25” – Titolo Insieme in allegria.
Il D.Lgs. n. 196 del 30/6/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ed il Regolamento UE 2016/679 prevedono la tutela delle persone e di altri soggetti (anche i minori) rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del minore interessato.
1. Finalità del trattamento
I dati personali, come da modulo allegato, sono direttamente connessi allo svolgimento delle attività scolastiche aggiuntive erogate presso questa scuola nell’ambito del “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020”.
2. Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati personali avviene, su indicazione dell’Autorità di Gestione (MIUR) in qualità di Titolare del trattamento, anche con strumenti elettronici o comunque automatizzati o con qualsiasi altro strumento idoneo al trattamento. I dati raccolti saranno mantenuti nella piattaforma PON GPU (http://pon20142020.indire.it) fino al 2023, termine della rendicontazione delle attività di questa Progetto.
3. Ambito di comunicazione e diffusione dei dati 
I dati personali potranno essere comunicati/trasferiti ad altri incaricati dalla medesima Autorità di Gestione solo in forma aggregata e solo per scopi di indagine sulle attività del “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020”. I dati saranno, inoltre, comunicati al solo personale INDIRE incaricato del supporto tecnico alla piattaforma GPU e ai ricercatori INDIRE, tenuti a loro volta al rispetto della riservatezza e della privacy.
4. Titolare del trattamento: Autorità di Gestione – MIUR
5. Responsabile del trattamento: INDIRE, nella figura del suo rappresentante legale p.t., nomina con atto prot. n. AOODGEFID/7948 del 20/05/2016 integrata con atto prot. n. AOODGEFID/0034555.01 del 28/07/2017
6. Il consenso al trattamento dei dati è facoltativo, ma il mancato conferimento comporta l’impossibilità per lo studente di partecipare alle attività formative del Progetto, in quanto non potrà essere rilasciato l’attestato e non potrà essere rimborsata alla scuola la quota parte dei costi di gestione.
7. Diritti dell’interessato
In qualunque momento potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/03 e dal Capo III del Regolamento in merito all’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati personali registrati. Le eventuali comunicazioni dovranno essere inviate al titolare del trattamento: MIUR – DGEFID – Uff. IV AdG PON - Viale Trastevere 76/a, 00153 Roma, 00153.
STUDENTE/STUDENTESSA MINORENNE
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________ il ________________________, residente in via _____________________________ città ______________________________ prov. _____
e
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________ il ________________________, residente in via _____________________________ città ______________________________ prov. _____
genitori/tutori legali dell'allievo/a_____________________________________________________________________ 
nato/a_____________________ il ________________, residente a ________________________ via__________________ frequentante la classe __________ della scuola I.C. Silvio Canevari,
acquisite le informazioni sopra riportate ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e dal Regolamento UE 2016/679, dichiarando di essere nel pieno possesso dei diritti di esercizio della potestà genitoriale/tutoria nei confronti del minore, 
a)	AUTORIZZANO la raccolta e il trattamento dei dati necessari per l’accesso alle attività formative del progetto autorizzato dall’Autorità di Gestione nell’ambito del “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020”.
b)	DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI TUTELA DELLA PRIVACY DEI MINORI D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
AUTORIZZANO l’Istituto I.C. Silvio Canevari a divulgare foto e/o riprese video contenenti immagini del proprio figlio/a, realizzate a scopo esclusivamente didattico-educativo nell'ambito del Progetto PON/FSE codice “10.1.1A-FSEPON-LA-2023-25” – Titolo Insieme in allegria, senza trarre alcun guadagno da tale pubblicazione. 
DICHIARIAMO, inoltre
- di essere informati che la pubblicazione avverrà sul sito istituzionale della scuola all'url: http://www.iccanevari.edu.it, e anche tramite Internet sui siti richiesti dal Bando e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione e/o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. 
La presente autorizzazione non consente l'uso delle immagini in contesti che pregiudichino il decoro e la dignità personale e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. 

Luogo e data ______________________			Firma dei genitori									
Padre		_________________________

						Madre		_________________________
“Il/la sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000 dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.
FIRMA 	__________________________

Si allega copia/e del/i documento/i di identità in corso di validità.